►AUTOCERTIFICAZIONE di ISCRIZIONE PRESSO ASSOCIAZIONE ecc.

(Art. I, lettera e),D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403)

 

 

 

        Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________________________

 

Nato/a in___________________________________________________il___________________________

 

Residente in______________________Via__________________________n.___________tel.___________

 

A conoscenza di quanto prescritto dall’art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, sulla responsabilità penale

 

cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. I del citato

 

 D.P.R. n.. 403/1998 e sotto la propria personale responsabilità

 

DICHIARA di (1)

 

  1. essere iscritto/a presso la seguente associazione___________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

 

  1. essere iscritto/a presso la seguente formazione sociale______________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

 

  1. _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

 

La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri (2)____________________________________

 

Esente da imposta di bollo ai sensi degli artt. 21 legge 15/1968 e 14 tabella allegato B), D.P.R. 642/1972

 

 

Data_________________________________                                     ________________________________

                                                                                                                                                         Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

 

 

_________________

 

(1)     cancellare le voci che non interessano

(2)     indicare i numeri che non sono stati cancellati

(3)     la firma non va autenticata, ai sensi dell’art. 3, comma 10, legge 15 maggio 1997, n. 127, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell’impiegato dell’Ente che ha richiesto il significato

 

 

 

 

Art. 3, comma 4, legge 15 maggio 1997, n. 127. Nei casi in cui le norme di legge o di regolamenti prevedono che in luogo della produzione di certificati possa essere presentata una dichiarazione sostitutiva, la mancata accettazione della stessa costituisce violazione dei doveri di ufficio.