►AUTOCERTIFICAZIONE del TITOLO di STUDIO ecc.

(Art. I, lettera a), D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403)

 

 

               Il/la sottoscritto/a___________________________________________________________________

Nato/a in______________________________________________il________________________________

Residente in____________________________Via____________________n.________tel.______________

A conoscenza di quanto prescritto dall’art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. I del citato D.P.R. n. 403/1998 e sotto la propria personale responsabilità

 

DICHIARA di (1)

 

  1. Di essere in possesso del seguente titolo di studio_________________________________________

Conseguito in data______________presso_______________________________________________

________________________________________________con il seguente punteggio____________;

  1. Di essere in possesso della seguente qualifica professionale_________________________________

Conseguito in data______________presso_______________________________________________

________________________________________________con il seguente punteggio____________;

 

  1. aver sostenuto il seguente esame_______________________________________________________

Conseguito in data______________presso_______________________________________________

________________________________________________con il seguente punteggio____________;

 

  1. essere in possesso del seguente titolo di specializzazione/abilitazione________________________(2)

________________________________________________________________________________;

  1. essere in possesso del seguente titolo di formazione/aggiornamento_________________________(2)

________________________________________________________________________________;

  1. essere in possesso della seguente qualificazione tecnica____________________________________

________________________________________________________________________________;

 

  1. ________________________________________________________________________________.

 

La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri (3)__________________.

 

       Esente da imposta di bollo ai sensi degli artt. 21 legge 15/1968 e 14 tabella allegato B), D.P.R. 642/1972

            

 

Data_________________                                                                          _____________________(4)

                                                                                                                                                                                                 Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

 

 

 

 

(1)cancellare le voci che non interessano

(2)cancellare la voce che non interessa

(3)indicare i numeri che non sono stati cancellati

(4)la firma non va autenticata, ai sensi dell’art. 3, comma 10, legge 15 maggio 1997, n. 127, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell’impiegato dell’Ente che ha richiesto il certificato.

 

 

 

 

 

 

 

Art. 3, comma 4, legge 15 maggio 1997,n. 127. Nei casi in cui le norme di legge o di regolamenti prevedono che in lugo della produzione di certificati possa essere presentata una dichiarazione sostitutiva, la mancata accettazione della stessa costituisce violazione dei doveri d’ufficio.